包括システムによる日本ロールシャッハ学会（ＪＲＳＣ）入会申込書


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　　（フリガナ）
氏名（漢　　字）　　　　　　　　　　　　（ローマ字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日：(西暦)　　　　 年　　月　　日生　　　歳　　　　　　性別：男・女　　　　　　　　　　　　

連絡先（自宅・勤務先両方に記載して下さい。）
注：お選びください。名簿掲載住所：自宅／所属機関，郵送物送付住所：自宅／所属機関
　１　自　宅
　　　住　所　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　－　　　　－
　　　電　話：　　　　　－　　　　－　　 E-Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　所属機関住所
　　　名　称
　　　住　所　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　－　　　　－
　　　電　話：　　　　　－　　　　－　　 E-Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　海外連絡先（必要な方のみローマ字で記入して下さい）
　　　住　所

職　種・職　名

最終学歴
(西暦)　　　 年 月　　　　　　　大学　　　　　学部　　　　学科 　　　　　　　　　専攻卒
(西暦)　　　 年 月　　　　　　　大学　　　　　研究科修士・博士　　　　　　　　 専攻修了
取得学位
(西暦)　　　　　 年 月　　　　　　　大学　　　　　修士・博士　　　　　　　　　　　　　　　　　

臨床心理士取得の有無　　　　　　有・無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
専門領域（なるべく詳細に記入して下さい）


パーソナリティー・アセスメントについての経験及び今までに受けた研修（具体的に記入して下さい）





□承認　　　　　／　　／
推薦者１名（正会員もしくは名誉会員）の署名・押印 □通知　　　　　／　　／
□ＰＣ入力　　　／　　／
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 会員番号


○入会申込書送付先
　〒１１３－００３３　東京都文京区本郷４－１２－１６－６１７　JRSC事務局
　　　　　　　　　　　FAX 　０３－５６８４－３６７０
○入会申込書に記載した個人情報の取扱については裏面をご覧下さい。
～入会申込書に記入した個人情報の取扱について～

１　名簿掲載住所について
名簿記載住所に選択された住所は，以下のように使用します。
(1) ３年に１回発行される会員名簿に掲載されます。会員名簿は，当学会員にのみ配布されます。
(2) また，３年に１回行われる理事選挙に際して，各会員の選挙区の認定に使用されます。

２　郵送物送付住所について
郵送物送付住所に選択された住所は，以下のように使用します。
(1) 学会誌，ニューズレターなどの配布物，各種案内の送付に際して使用します。
(2) その他，当学会の会務(事務局および各委員会活動)および大会開催に際して，案内や資料などの郵送物の送付，連絡に使用することがあります。

３　いずれにも選択されなかった住所について
事務局のデータベースに入力されますが，通常の会務に際して開示・使用されることはありません。但し，緊急に連絡をする必要がある場合(各種督促・催促，会員資格に関する意思確認など)に，当該事項の担当理事に開示され，使用されることがあります。それ以外の目的および第三者に対して開示・使用されることはありません。

４　メールアドレスについて
メールアドレスは、学会活動の案内、事務局からの通知のみに適切に利用・保護し、第三者への提供はいたしません。

５　その他の個人情報について
主として，入会審査に必要な情報ですので，常任理事会あるいは理事会における入会審査に際して使用します。学会活動の案内、事務局からの通知等のみに適切に利用・保護し、第三者への提供はいたしません。第三者に対して開示されることはありません。


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